KUESIONER / DAFTAR PERIKSA AUDIT SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN KERJA (SMK3)

1	Kebijakan Kesehatan Kerja
1.1	Apakah ada kebijakan tentang Kesehatan Kerja secara  tertulis yang ditandatangani oleh Pimpinan setempat ?
1.2	Apakah kebijakan Kesehatan Kerja tersebut telah dijabarkan sesuai dengan kebutuhan Unit/Daerah Operasi ?
1.3	Apakah   kebijakan   Kesehatan   Kerja   tersebut dipakai sebagai acuan penyusunan tujuan dan sasaran program Kesehatan Kerja ?
1.4	Apakah program-program kerja Kesehatan Kerja tersebut disusun dengan jelas termasuk sasaran dan tanggung jawab pelaksanaannya ?
1.5	Apakah kebijakan Kesehatan Kerja tersebut telah dimengerti, dipahami, dikomunikasikan/ disosialisasikan kepada seluruh pekerja ?
1.6	Apakah kebijakan Kesehatan Kerja tersebut telah dimengerti,  dipahami,  dikomunikasikan/ disosialisasikan kepada mitra kerja ?
	Apakah kebijakan Kesehatan Kerja tersebut telah dimengerti,  dipahami, dikomunikasikan/ disosialisasikan kepada masyarakat sekitar ?
2	Peraturan Perundangan Kesehatan Kerja
2.1	Apakah ada Peraturan Perundangan Kesehatan Kerja yang diberlakukan di Unit/Daerah Operasi oleh Pimpinan setempat ?
2.2	Apakah Peraturan Perundangan Kesehatan Kerja tersebut  digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan Kesehatan Kerja di Unit/Daerah Operasi ?
2.3	Apakah Peraturan Perundangan tersebut sudah diketahui,  dipahami, dimengerti, serta dikomunikasikan/disosialisasikan kepada seluruh pekerja/mitra kerja dan terdokumentasi dengan baik?
2.4	Apakah ada pelatihan pekerja tentang pehaman terhadap Peraturan  Perundangan Kesehatan Kerja dan terdokumentasi dengan baik ?
2.5	Apakah ada sistem pemantauan terhadap pemenuhan  Peraturan  Perundangan yang diberlakukan ?
3	Manajemen Kesehatan Kerja
3.1	Apakah ada fungsi Kesehatan Kerja dalam organisasi perusahaan di Unit/daerah Operasi
3.2	Apakah fungsi Kesehatan Kerja tersebut tergambar dalam struktur organisasi perusahaan Unit/Daerah Operasi ?
3.3	Apakah ada pola tata hubungan yang jelas antara fungsi Kesehatan Kerja dengan fungsi terkait ?
3.4	Apakah sudah tersedia sarana dan prasarana yang dapat   mendukung program Kesehatan Kerja ?
3.5	Apakah Unit/Daerah Operasi sudah memiliki SDM Kesehatan Kerja dengan kuantitas dan kualitas  sesuai dengan kebutuhan dan persyaratan jabatan ?
3.6	Apakah tersedia  Pedoman, TKO/Juklak, TKI tentang aspek Kesehatan Kerja ?
3.7	Apakah ada rencana pembinaan dan pola pengembangankarir SDM Kesehatan Kerja ?
3.8	Apakah ada sistem yang memastikan bahwa penempatan pekerja telah sesuai dengan Pendidikan, Pelatihan dan Pengalaman yang dimiliki ?
3.9	Apakah ada forum komunikasi/diskusi antara pekerja dan atasan, antar pekerja dan dengan instansi di  luar Perusahaan untuk membahas permasalahan
3.10	Apakah ada sistem pencatatan dan dokumentasi yang  tertera rapi terhadap semua kegiatan Kesehatan Kerja di Unit/Daerah Operasi ?
3.11	Apakah  ada  sistem  pengelolaan dan pengamanan dokumen/arsip Kesehatan Kerja?
3.12	Apakah tersedia sistem yang dapat mengantisipasi setiap perubahan yang berdampak pada aspek Kesehatan Kerja ?
4	Program Kesehatan Kerja
4.1	Apakah di Unit /Daerah Operasi sudah tersedia program Kesehatan Kerja yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan kebijakan
4.2	Apakah program Kesehatan Kerja tersebut terpadu dengan program K3LL ?
4.3	Apakah program Kesehatan Kerja tersebut sudah mengarah pada pencapaian tujuan Kesehatan Kerja ?
4.4	Apakah program Kesehatan Kerja tersebut sudah dijabarkan dalam bentuk rencana anggaran ?
4.5	Apakah program Kesehatan Kerja tersebut disusun  berdasarkan prioritas program jangka pendek dan jangka panjang ?
4.6	Apakah program Kesehatan Kerja tersebut sudah mencakup program pendidikan, pelatihan dan sertifikasi ?
5	Manajemen Risiko Kesehatan Kerja
5.1	Apakah ada kegiatan untuk mengantisipasi dan menganalisa potensi bahaya Kesehatan Kerja ?
5.2	Apakah ada upaya penilaian dan pengendalian potensi bahaya Kesehatan Kerja ?
5.3	Apakah tersedia bagan alir yang menggambarkan kegiatan Perusahaan yang terkait dengan potensi bahaya Kesehatan Kerja?
5.4	Apakah ada daftar pekerjaan/proses kerja yang berpotensi membahayakan Kesehatan Kerja ?
5.5	Apakah ada peta Iokasi dari sumber-sumber bahaya Kesehatan Kerja ?
5.6	Apakah ada tanda-tanda peringatan di lokasi-lokasi  kerja yang berpotensi menimbulkan bahaya bagi Kesehatan Kerja ?
5.7	Apakah tersedia alat pelindung diri (APD) di lokasi-lokasi kerja yang  berbahaya bagi Kesehatan Kerja ?
5.8	Apakah tersedia prosedur operasi untuk pengendalian proses kerja yang berpotensi menimbulkan bahaya bagi Kesehatan Kerja ?
5.9	Apakah tersedia prosedur pengelolaan  barang dan jasa (MSDS) dari pemasok atau mitra kerja yang berkaitan dengan aspek Kesehatan Kerja ?
5.10	Apakah   tersedia   pedoman   untuk   menangani kejadian luar biasa (outbreak) ?
6	Promosi Kesehatan Kerja
6.1	Apakah ada program promosi Kesehatan Kerja yang  bertujuan untuk  membudayakan  Norma Hidup Sehat dan Produktif ?
6.2	Apakah tersedia program konsultasi bagi pekerja untuk pembinaan kesehatannya ?
6.3	Apakah ada program promosi Kesehatan Kerja yang melibatkan pekerja secara kelompok atau masal ?
6.4	Apakah ada program pendidikan dan pelatihan untuk  mengembangkan pengetahuan, pemahaman, kesadaran dan kepedulian pekerja terhadap pola
6.5	Apakah tersedia Pedoman tentang promosi Kesehatan Kerja sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan promosi Kesehatan Kerja ?
6.6	Apakah tersedia sarana yang memadai bagi pekerja untuk meningkatkan derajat kesehatannya ?
6.7	Apakah ada sistem yang dapat membantu pekerja untuk mengetahui derajat kesehatannya ?
7	Pelayanan Kesehatan Kerja
7.1	Apakah  tersedia  sarana  pelayanan  Kesehatan Kerja yang memadai ?
7.2	Apakah jumlah dan kualitas SDM di  sarana pelayanan Kesehatan Kerja sudah memadai ?
7.3	Apakah ada prosedur pelayanan Kesehatan Kerja ?
7.4	Apakah ada sistem rujukan pelayanan Kesehatan Kerja ?
7.5	Apakah ada Pedoman pelaksanaan pemeriksaan Kesehatan  Prakarya, berkala umum, berkala khusus.dan pemeriksaan kesehatan lainnya ?
7.6	Apakah ada Pedoman penanganan bagi pekerja yang kesehatannya bermasalah ?
7.7	Apakah ada Tim Penguji Kesehatan (TPK) yang bertanggung jawab atas penentuan  kesehatan pekerja terhadap pekerjaannya dan  pekerjaan terhadap kesehatan
8	P3K dan Kesiagaan Tanggap Darurat
8.1	Apakah tersedia sarana P3K dan Kesiagaan Tanggap Darurat  yang memadai (jumlah   dan kualitas  sesuai  dengan   persyaratan)  di  lokasi kerja ?
8.2	Apakah   ada   prosedur   P3K   dan   Kesiagaan Tanggap Darurat di lokasi kerja ?
8.3	Apakah   prosedur tersebut  telah  disimulasikan secara berkala ?
8.4	Apakah prosedur tersebut didokumentasikan dan direvisi secara berkala dan dimutakhirkan ?
8.5	Apakah ada sistem Kesiagaan Tanggap Darurat bidang Kesehatan Kerja yang terintegrasi dengan sistem Kesiagaan Tanggap Darurat Unit/Daerah Operasi ?
8.6	Apakah ada sistem yang dapat mengawasi agar sarana  P3K dan  Kesiagaan  Tanggap  Darurat selalu dalam keadaan siap pakai ?
8.7	Apakah sarana dan peralatan P3K  dan Kesiagaan  Tanggap Darurat handal dan siap pakai ?
8.8	Apakah ada program pelatihan P3K dan Kesiagaan Tanggap Darurat bagi pekerja secara periodik dan terdokumentasi dengan baik ?
8.9	Apakah  tersedia  sarana  transportasi/ambulans untuk evakuasi dan rujukan korban dalam keadan darurat ?
8.10	Apakah  tersedia  SDM  yang  mempunyai kemapuan P3K dan Kesiagaan Tanggap Darurat dalam jumlah memadai ?
8.11	Apakah tersedia sistem dan sarana komunikasi khusus  bagi fungsi kesehatan Kerja dalam keadaan darurat ?
8.12	Apakah  ada catatan  pertistiwa, tindakan yang dilakukan dari keadaan darurat berikut tindakan perbaikan yang dilakukan ?
9	Penyakit Akibat Kerja
9.1	Apakah ada Pedoman diagnosa dan tatalaksana Penyakit Akibat Kerja ?
9.2	Apakah ada Pedoman tatalaksana pelaporan Penyakit Akibat Kerja ?
9.3	Apakah tersedia data lingkungan kerja (environment monitoring) yang mendukung hubungan sebab-akibat dari timbulnya Penyakit Akibat Kerja ?
9.4	Apakah tersedia data biological monitoring yang mendukung  penegakkan diagnose Penyakit Akibat Kerja ?
9.5	Apakah adasistem pengawasan pengelolaan klinis Penyakit Akibat Kerja ?
9.6	Apakah ada sistem yang mengatur pemberian kompensasasi bagi penderita Penyakit  Akibat Kerja ?
9.7	Apakah tersedia data kesehatan pekerja sejak diterima bekerja sampai penegakkan diagnose atau pemutusan hubungan kerja ?
10	Sistem Informasi Kesehatan Kerja
10.1	Apakah tersedia sistem informasi Kesehatan Kerja di unit-unit kerja ?
10.2	Apakah ada sistem informasi yang  saling berkaitan pada setiap tingkatan organisasi ?
10.3	Apakah ada penanggung jawab atas sistem informasi Kesehatan Kerja ?
10.4	Apakah ada sistem pencatatan dan pelaporan setiap keadaan darurat yang  terpadu dengan sistem informasi Kesehatan Kerja ?
10.5	Apakah ada laporan kegiatan Kesehatan Kerja secara berkala ?
10.6	Apakah ada catatan tentang pemeriksaan berkala kesehatan pekerja dan penghitungan abssenteismenya ?
10.7	Apakah sistem pencatatan dan pelaporan telah dilaksanakan sesuai prosedur/ketentuan yang berlaku ?
11	Pengkajian dan Evaluasi Kesehatan Kerja
11.1	Apakah ada sistem pengkajian dan evaluasi kegiatan Kesehatan Kerja ?
11.2	Apakah tersedia prosedur untuk inspeksi ?
11.3	Apakah ada sistem pemeliharaan dan kalibrasi peralatan  Kesehatan  Kerja sehingga peralatan siap untuk digunakan dengan hasil yang akurat ?
11.4	Apakah tersedia prosedur untuk melaksanakan audit internal (self  assessment) Kesehatan Kerja ?
11.5	Apakah ada penanggung  jawab atas rekomendasi dari hasil audit dan semua tindak lanjut yang diperlukan ?
11.6	Apakah ada evaluasi dan analisa laporan kegiatan pada setiap tingkat, yang disampaikan kepada Manajemen setempat secara berkala ?
11.7	Apakah ada umpan balik atas laporan kegiatan dari unit kerja ?
11.8	Apakah ada assessment atau audit Kesehatan Kerja yang dilakukan  baik internal maupun eksternal guna mendukung  system informasi Kesehatan Kerja
11.9	Apakah  ada ukuran kinerja yang memberikan gambaran kinerja Kesehatan Kerja di unit terkait ?
11.10	Apakah ada ukuran kinerja Kesehatan Kerja yang dikomunikasikan kepada pekerja dan fungsi terkait ?
11.11	Apakah ada prosedur tertulis untuk pemantauan, pengukuran   evaluasi   UKT   Kesehatan   Kerja termasuk semua dampak Kesehatan Kerja yang signifikan secara
12	Hubungan dengan Lembaga Pemerintahan dan Masyarakat
12.1	Apakah hubungan dengan masyarakat sekitar kegiatan perusahaan terjalin dan terpelihara dengan baik ?
12.2	Apakah hubungan Perusahaan dengan Perusahaan lain, instansi/lembaga terkait terjalin dengan baik ?
12.3	Apakah ada program yang bertujuan guna meningkatkan hubungan dengan masyarakat sekitar ?
12.4	Apakah ada prosedur penyampaian keluhan masalah kesehatan dari masyarakat di sekitar Perusahaan akibat dampak operasi Perusahaan ?
12.5	Apakah ada sistem yang mengatur kerja sama antara fungsi Kesehatan Kerja di Perusahaan dengan pihak di luar Perusahaan ?
12.6	Apakah ada prosedur yang mengatur yang pemberian informasi aspek Kesehatan Kerja yang diperlukan oleh masyarakat konsumen pemasok dan
12.7	Apakah ada koordinasi dengan fungsi  Humas dalam menjalankan fungsi kehumasan ?